Externalisation du problème et internalisation du sentiment d'initiative personnel
Auteur : Karl Tomm, M.D.
Source : EXTERNALIZING THE PROBLEM AND INTERNALIZING PERSONAL AGENCY (Journal of Strategic and Systemic Therapies Vol 8 #1, Spring 1989)
Date : Mars 1989
Traducteur : Fabrice Aimetti (en attente de l'aimable autorisation de Karl Tomm, Guilford Press, Jim Duvall de JST Institute)
Date : 31/01/2022
Traduction :
Sommaire
INTRODUCTION
Au cours des dernières années, un thérapeute familial australien exceptionnellement doué, Michael White (1984, 1986, 1987, 1988), a mis au point une technique de psychothérapie innovante consistant à "externaliser le problème". Paradoxalement, cette technique est à la fois très simple et extrêmement compliquée. Elle est simple dans le sens où ce qui est fondamentalement en jeu est une séparation linguistique qui distingue le problème de l'identité personnelle du patient. Cette intervention ouvre un "espace conceptuel" permettant aux patients de prendre des initiatives plus efficaces pour échapper à l'influence du problème dans leur vie. Ce qui est compliqué et difficile, c'est le moyen délicat d'y parvenir. White a récemment qualifié son travail de "thérapie du mérite littéraire". En d'autres termes, c'est par l'utilisation précise du langage dans une conversation thérapeutique que les initiatives de guérison du patient sont remobilisées. Ce qui rend cette technique intéressante pour les thérapeutes, c'est qu'elle peut être employée pour contribuer l'atténuation d'un large éventail de problèmes (y compris des troubles très graves comme la schizophrénie, la dépression, la paranoïa, la violence et le risque de suicide).
White cite deux grandes sources d'inspiration pour son travail. Toutes deux sont issues des sciences humaines. La première provient de Gregory Bateson (1972, 1979), anthropologue et philosophe américain d'origine britannique, qui a appliqué la cybernétique aux sciences sociales et élaboré une nouvelle une nouvelle vision de "l'esprit". Les principales contributions de Bateson comprennent l'importance de l'épistémologie sur la question se savoir "comment nous savons ce que nous savons", des "différences fondamentales qui font une différence" dans les systèmes vivants et des "patterns écologiques qui connectent" les formes. La deuxième source d'inspiration c'est Michel Foucault (1965, 1973), historien et philosophe français, qui a procédé à une analyse socipolitique de l'émergence de la médecine moderne dans la culture occidentale. Foucault révèle comment les systèmes de savoirs comme la médecine peuvent être extrêmement oppressifs en transformant les personnes en "sujets" déshumanisés à travers une classification scientifique "au travers de la suzeraineté du visible et du regard". Dans ma propre tentative de comprendre et de clarifier la contribution de White, j'ai puisé dans l'œuvre de Humberto Maturana (1972, 1987), biologiste et neurophilosophe chilien, qui a proposé une théorie globale de la cognition. Maturana explique comment l'esprit naît de l'interaction humaine et du "langage". L'"esprit n'est pas dans le cerveau", il réside dans l'interaction linguistique entre les acteurs humains. Ainsi, la conscience est fondamentalement sociale, et non biochimique, physiologique ou neurologique. Malheureusement, le temps ne permet pas une description adéquate de ces contributions théoriques et de leurs liens avec la méthode de White.
EXTERNALISATION DU PROBLÈME
Il y a environ 10 ans, White a fait une découverte simple mais déterminante. Alors qu'il travaillait avec des enfants souffrant d'encoprésie, il a observé que les progrès cliniques étaient meilleurs lorsqu'il était capable de parler du problème comme s'il était distinct et séparé de l'enfant. Il a inventé l'étiquette "Caca Sournois" pour désigner l'encoprésie (1984) et l'a personnifiée comme une entité extérieure à l'enfant (1986). Par exemple, avec un enfant en particulier, il pourrait introduire cette notion en demandant : "Comment appelles-tu les trucs sales qui te causent des problèmes ? "Caca" ?"... "As-tu déjà fait l'expérience de "Caca" qui apparaît sournoisement et te prend au dépourvu, par exemple en se glissant dans ton pantalon alors que tu es occupé à jouer ?". Si l'enfant répond par l'affirmative, White poursuit en posant des questions sur les influences malveillantes que la créature "Caca Sournois" a exercées sur l'enfant en créant de l'inconfort, de la tristesse, de la frustration, des problèmes familiaux, etc. Il interroge également les autres membres de la famille sur l'influence que "Caca Sournois" a eue dans leur vie : "Quand votre fils s'est fait piéger par "Caca Sournois" pour qu'il fasse des saletés, que vous arrive-t-il ?"... "Quand "Caca" provoque du dégoût et de la frustration, que vous fait-il faire ?". Il devient peu à peu évident pour la famille (avec une touche d'humour) qu'ils sont tous persécutés par un ennemi commun, qui est distinct de l'identité de l'enfant en tant que personne.
White enchaîne cette première piste d'enquête (sur l'influence de "Caca Sournois" sur la famille) avec une autre série de questions sur l'influence de l'enfant et de la famille sur "Caca Sournois". Par exemple, "Y a-t-il eu des moments où tu as vaincu "Caca" et où tu l'as remis à sa place plutôt que de laisser "Caca Sournois" te vaincre ? ... Y a-t-il eu des moments où "Caca' a poussé votre fils à faire des saletés et vous a incité à vous énerver contre lui, mais où vous avez réussi à échapper à ses incitations et à apporter votre soutien à la place ?". L'enfant et sa famille perçoivent généralement ces nouvelles questions comme bizarres. En effet, elles le sont, surtout lorsque tout le monde a été tellement absorbé par les effets gênants du problème. Cette deuxième série de "questions influentes" permet de mettre en évidence les ressources dont dispose la famille pour atténuer le "pouvoir" du problème sur elle. Les membres de la famille sont invités à constater qu'ils ont déjà pris des mesures efficaces contre le problème. Cette enquête ne fait pas que valider la compétence de la famille, elle contribue également à l'externalisation du problème.
Bien que cette nouvelle approche ait d'abord été élaborée dans le cadre d'un travail avec des enfants souffrant d'encoprésie, elle a depuis été généralisée à un large éventail de problèmes et a été appliquée avec succès auprès d'adultes, de couples et de familles (White, 1986). Par exemple, dans un article récent sur la schizophrénie, White (1987) décrit comment il est possible d'externaliser la schizophrénie en tant que maladie, puis d'externaliser les caractéristiques du "mode de vie dans le coin" (c'est-à-dire l'ensemble des symptômes négatifs) qui sont induites par la schizophrénie, puis d'externaliser les pratiques spécifiques qui soutiennent ce mode de vie, et enfin d'externaliser les hypothèses et préjugés pathologisants sur lesquels reposent ces pratiques. En d'autres termes, le processus d'externalisation du problème est progressif. Il ne s'agit pas d'un recadrage figé du problème, mais d'un processus continu de co-construction d'une "nouvelle réalité" dans la dissociation thérapeutique continue du problème, en le "détachant" de l'expérience de soi du patient en tant que personne. C'est-à-dire qu'il y a une séparation systématique de tous les aspects, idées, suppositions, croyances, pratiques, attitudes et modes de vie problématiques de l'identité dominante du patient.
La raison pour laquelle ce processus est si bénéfique est qu'il constitue un antidote efficace à un processus de pathologisation involontaire mais omniprésent dans l'interaction humaine, à savoir l'étiquetage négatif. Par exemple, au cours des conversations habituelles sur le problème avec les membres de la famille, les amis et les proches, le problème a tendance à être "collé" sur l'identité ou la personnalité du patient. Cela arrive parce que le "sens commun" suppose que "la personne qui a le problème est le problème". Le système médical et le DSM III soutiennent également cette affirmation. "Le trouble mental est dans la personne". Les conversations professionnelles et populaires qui reposent sur ce présupposé sont involontairement pathologisantes dans la mesure où elles contribuent à l'élaboration d'une identité à problème à travers l'étiquetage. Au fur et à mesure que le problème est incorporé à l'identité personnelle du patient, il devient de plus en plus difficile d'y échapper. Cela est dû au fait qu'il n'est pas possible pour une personne de s'échapper d'elle-même. "Je suis schizophrène, c'est pour ça que je fais des choses bizarres". Ainsi, l'externalisation du problème est une technique thérapeutique très utile qui ouvre un espace pour "annuler" certains des effets négatifs de l'étiquetage social.
INTERNALISATION DU SENTIMENT D'INITIATIVE PERSONNEL
Cependant, il est possible d'aller bien au-delà d'un simple désétiquetage. Une fois que le problème global et ses différentes composantes ont été externalisés, les patients sont invités à repérer les opportunités d'agir contre le(s) problème(s) externalisé(s). Ils sont invités à échapper à la tyrannie de l'étiquetage et à orienter leur vie dans la direction qu'ils préfèrent (White, 1987). "Si c'était possible, voudriez-vous limiter l'influence de la schizophrénie sur votre vie ? .... Pouvez-vous envisager la façon dont la schizophrénie vous a incité à vous renfermer et à éviter les gens ? ... Comment avez-vous réussi à désobéir aux consignes de la schizophrénie d'éviter les gens et à venir à cette séance aujourd'hui ? Qu'est-ce que cela peut vous apprendre sur vos compétences que vous n'auriez peut-être pas remarquées auparavant ? De quelles autres façons avez-vous pris position pour vous-même et ne vous êtes-vous pas laissé entraîner par la schizophrénie ? Dans quelle mesure êtes-vous prêt à faire un pas de plus contre la pratique du repli sur soi qui a une telle emprise sur vous ? Préférez-vous être une personne faible avec une pratique forte ou une personne forte avec une pratique faible ? ... Lorsque vous vous soumettez aux tentatives de la schizophrénie visant à vous acculer dans une situation intenable, comment cela incite-t-il vos parents à faire tous les choix à votre place ?" Ce sont des questions réflexives qui permettent une auto guérison. Elles peuvent être déterminantes pour réaliser diverses choses au cours d'une conversation (Tomm, 1987). La principale chose sur laquelle je voudrais attirer votre attention ici est que ces questions véhiculent le principe que le patient a le choix et qu'il est un agent actif dans le déroulement de sa propre vie. Si le sens explicite ou implicite de la question correspond aux expériences du patient, celui-ci le prend à cœur et l'internalise comme faisant partie de son identité en devenir. Par conséquent, un plus grand sentiment d'initiative personnelle peut être obtenu et la conversation thérapeutique devient un processus d'autonomisation personnelle pour le patient. Je tiens à souligner que la technique d'externalisation du problème ne retire pas la responsabilité personnelle. Elle la met en évidence et la précise. Les patients sont invités à réaliser qu'ils ont le choix de continuer à se soumettre à l'influence du problème externalisé ou le choix de rejeter l'invitation à se soumettre aux injonctions du problème. Lorsqu'ils commencent à voir plus clairement ces choix et à les vivre comme de véritables alternatives, ils choisissent presque invariablement la seconde option. Ils sont alors, bien sûr, soutenus dans leur protestation et leur rébellion contre le comportement oppressif du problème.
Il est également important de souligner que la responsabilité de se soumettre n'est généralement qu'implicite, plutôt qu'explicite. Ceci afin de prévenir toute nouvelle apparition de faute et de culpabilité (ainsi que leurs effets paralysants). Aucune pression n'est exercée sur les patients pour qu'ils adoptent une ligne de conduite particulière. Ce qui est privilégié et proposé dans le cadre de la conversation thérapeutique, ce sont les alternatives qui s'offrent à eux. Ce faisant, les patients disposent de plus d'espace et de liberté pour explorer de nouvelles façons de percevoir, de penser et d'agir. Lorsque les patients n'entrent pas dans ce nouvel espace et ne l'explorent pas, on suppose que d'autres aspects du problème les empêchent d'agir et qu'une externalisation plus poussée et plus différenciée est nécessaire. Par exemple, ils peuvent aussi être sous l'influence d'une "peur de l'échec" associée au problème.
Une autre caractéristique importante de cette approche est que le problème est externalisé de la personne et non projeté sur quelqu'un d'autre. Ainsi, la protestation et la rébellion libératrices ne sont pas redirigées contre d'autres personnes. Par conséquent, les personnes importantes dans le cercle social du patient sont moins exposées au risque de se défendre et de réagir en faisant porter le chapeau au patient, en l'étiquetant et en le pathologisant à nouveau.
Il est, bien sûr, extrêmement important que les thérapeutes restent conscients des effets problématiques liés à des espoirs trop élevés de changement positif. Cela est particulièrement vrai lorsqu'ils travaillent avec des patients aux prises avec des problèmes chroniques. En effet, il est souvent nécessaire d'externaliser les "attentes irréalistes" comme une partie du problème (parfois pour le thérapeute ainsi que pour le patient et sa famille !) afin d'échapper aux effets pathologisants des situations d'échec, de découragement et de désespoir. De très petits pas peuvent être la seule chose réaliste à faire. Il est souvent utile de suggérer qu'un rythme de "trois pas en avant et deux pas en arrière" soit le plus vraisemblable, surtout lorsque le désir du patient d'échapper à un problème chronique est fort. Quiconque a déjà essayé de modifier une habitude personnelle bien ancrée sait que "les vieilles habitudes ont la vie dure". Ce qui importe le plus, c'est la direction que prend l'évolution du patient en tant que personne, c'est-à-dire une direction vers une meilleure santé, et non la taille ou la fréquence des pas.
Pour finir, lorsque des étapes constructives sont franchies, elles doivent être repérées et faire l'objet d'une évaluation, afin de devenir partie intégrante de l'identité de guérison. Ceci est nécessaire si l'on veut que les changements constructifs persistent "Qu'avez-vous fait pour que (l'événement constructif) ait lieu ? ... Comment avez-vous réussi à faire ce pas en avant ?" Les nouveaux comportements constructifs sont identifiés, validés, puis chargés de sens afin de les inscrire davantage dans le nouveau soi émergent. "Vous rendez-vous compte qu'en agissant ainsi, vous avez voté pour vous-même et contre le problème ? Pouvez-vous voir à quel point votre initiative a été déterminante ?" Si non, essayez plutôt : "Comprenez-vous comment je peux voir qu'en prenant une telle mesure, vous avez fait un choix pour vous-même et avez donné une leçon à la vieille habitude en refusant d'être dominé par elle ?". Le fait d'ajouter un contexte temporel plus large et de faire ressortir les différences contribue davantage au processus d'internalisation. "En quoi cela participe-t-il à donner une nouvelle direction à votre vie, à un nouveau mode de vie ?" ... Si vous persévérez dans cette nouvelle voie consistant à agir contre le problème, en quoi votre nouvel avenir sera-t-il différent de votre ancien avenir (qui implique la soumission au problème) ?". Étendre la conversation pour inclure le cercle social du patient afin de devenir le public des changements constructifs permet également de renforcer la résistance. "Que penserait ou ressentirait votre famille (ou vos amis) s'ils étaient au courant de ces nouvelles initiatives que vous avez prises ? ... Comment allez-vous leur faire savoir ce qui s'est passé ?". Grâce à ces questions, les patients sont invités à devenir des observateurs attentifs et privilégiés d'eux-mêmes, à inviter leurs proches à participer à l'observation de leurs actions constructives et à reconnaître leur propre sentiment d'initiative personnel à faire des choix de guérison pour leur vie.
DISCUSSION
Le processus d'externalisation du problème mis en place par White n'est pas entièrement nouveau. À certains égards, il reprend une ancienne sagesse religieuse en matière de possession de démons et d'exorcisme. Mais il démystifie le processus et l'utilise de manière rigoureuse et précise. De même, une grande partie de la technique d'internalisation du sentiment d'initiative personnel est cohérente avec certains aspects de la thérapie comportementale et de la pratique psychothérapeutique conventionnelle. Mais l'accent mis sur la reconstruction de l'identité ou de la personnalité du patient par le biais de questions spécifiques offre un plus grand degré de sophistication.
À l'heure actuelle, les preuves de l'efficacité de cette nouvelle approche sont principalement expérimentales et isolées. Néanmoins, au cours des dernières années, l'approche de White a eu un impact majeur sur les modèles de pratique clinique en Australie et en Nouvelle-Zélande. Elle commence maintenant à être diffusée en Amérique du Nord et en Europe et a déjà été adoptée par quelques institutions. Dans ma propre pratique clinique et dans celle de mes collègues du programme de thérapie familiale de l'Université de Calgary, il a été possible d'appliquer cette approche pour aider une très grande variété de patients. Les études empiriques sur cette approche viennent à peine de commencer. À l'heure où j'écris ces lignes, je n'ai connaissance que d'une seule étude formelle : une analyse a posteriori de l'application par White de sa propre approche auprès de 35 patients psychiatriques chroniques qui avaient été admis à plusieurs reprises à l'hôpital Glenside d'Adélaïde. Il s'agit d'une enquête indépendante menée par Hafner, Mackenzie et Costain (1988) qui a révélé une réduction très significative du nombre moyen de jours passés à l'hôpital dans l'année qui a suivi la thérapie de White ; ce nombre a été ramené à 14 jours, contre 36 jours pour un groupe témoin comparable qui avait reçu les types de soins psychiatriques habituels.
Les travaux de White offrent une nouvelle technique utile pour la pratique psychothérapeutique quotidienne. Elle est empreinte de respect et d'humanité et, à mon avis, elle fait partie des nouveaux développements les plus passionnants de la psychiatrie au cours de la dernière décennie. Pour ceux d'entre vous qui souhaitent approfondir la question, vous trouverez des informations supplémentaires dans les publications de White citées ci-dessous.
RÉFÉRENCES
- Bateson, G., Steps to an Ecologv of Mind. Ballantine Books, New York, 1972
- Bateson, G. Mind and Nature: A Necessary Unity Bantam Books, New York. 1979.
- Foucault, M., Madness and Civilization; A History of Insanity in the Age of Reason Random House, New York, 1965.
- Foucault, M., The Birth of the Clinic: An Archeology of Medical Perception. Tavistock, London, 1973
- Hafner, J., Mackenzie, L., and Costain, W., “Family Therapy in a Psychiatric Hospital: A Controlled Evaluation” Unpublished Manuscript, 1988.
- Maturana, H., and Varela, F., Autopoiesis and Cognition The Realization of the Living, Reidel,~ Boston, 1972.
- Maturana, H., and Varela, F., the Tree of Knowledge. Shambhala, Boston, 1987
- Tomm, K., “Interventive Interviewing: Part II, Reflexive Questioning as a Means to Enable Self Healing” Family Process,. 1987.
- White, M., “Pseudoencopresis: From Avalanche to Victory, From Vicious to Virtuous Cycles” Journal of Family Systems Medicine. 1984.
- White, M., “Negative Explanation, Restraint, and Double Description: A Template for Family Therapy” Family Process, 1986.
- White, M., “Family Therapy and Schizophrenia: Addressing the In-the-corner Lifestyle” Dulwich Centre Newsletter 1987
Cf. Prise de note, présentation et commentaires à propos du mode de vie dans le coin lié à la schizophrénie par Denis Foltran - White, M., “The Process of Questioning: A Therapy of Literary Merit?” Dulwich Centre Newsletter, 1988.
